Sign the declaration - Physicians

Manifeste docteur

Ce formulaire est destiné seulement pour les médecins qui veulent signer le manifeste.

Si vous êtes un citoyen concerné, vous pouvez appuyer le manifeste ici.

J'adhère au manifeste du Collectif des médecins contre l'euthanasie *

Yes No

Préfixe *

Prénom *

Deuxième nom

Nom de famille *

Suffixe

Courriel *

Téléphone

Adresse *

Adresse (Champ supplémentaire

Ville *

Code postal *

Province *

Pays *

Langue préferrée *

J'accepte que mon nom apparaisse publiquement sur la liste des signataires du manifeste *

Yes No

Numéro de permis d'exercice *

Spécialité *

Infolettre *

Yes No

Urgents appels à l'action *

Yes No

Aucun courriel en vrac

Cancel